Esitietolomake (Hannele)

Ole hyvä ja kirjoita tarkat vastaukset allaoleviin kenttiin. Kaikki tiedot ovat luottamuksellisia, eikä niitä anneta kolmannelle osapuolelle ilman asiakkaan suostumusta. Toivomme, että vastaat kaikkiin kohtiin, mikäli mahdollista. Henkilötunnus kysytään myöhemmin. Lomakkeen täyttämiseen kuluu aikaa noin 5 minuuttia.


YLEISTERVEYS

6. Onko Teillä jokin tai jotkin seuraavista sairauksista tai oireista?
8. Onko Teillä jokin tai jotkin seuraavista tuki- ja liikuntaelinoireista?

HENKILÖTIETOLAIN (523/99) MUKAINEN INFORMOINTI

Henkilötietonne ovat salassa pidettäviä tietoja ja niitä luovutetaan vain lakiin perustuen tai luvallanne. Tietojanne käsitellään vain hoitosuhteeseenne liittyvinä tietoina. Teillä on mahdollisuus tarkastaa rekisteriimme tallennetut Teitä koskevat tiedot niin halutessanne henkilökohtaisen käynnin yhteydessä tai kirjallisella pyynnöllä. Lisäksi Teillä on oikeus vaatia korjattavaksi rekisterissämme oleva virheellinen tieto. Lisätietoja saatte henkilökunnaltamme.

Henkilötietonne tallennetaan keskitettyyn rekisteriin, jota käyttävät suostumuksenne perusteella hoitolaitos ja siinä rekisteriin liittyneet ammatinharjoittajat.

Hyväksyn potilastietojeni tallentamisen hoitolaitoksen keskitettyyn rekisteriin ja terveystietojeni luovuttamisen hoitolaitoksen sisällä hoitosuhteeni niin edellyttäessä terveydenhuollon ammattihenkilöiden välillä.
Hyväksyn, että minua hoitanut fysioterapeutti on tarvittaessa yhteydessä hoitavaan lääkäriin ja antaa palautteen hoidostani lähetteen antaneelle taholle.

Olen tutustunut ylläoleviin tietoihin sekä tarkistanut henkilötietoni.